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Was ist Disease-Management?
Der Begriff stammt aus den USA und bedeutet wörtlich übersetzt Krankheitsmanagement. Das Ziel der Disease-Management-Programme (DMP) in Deutschland ist es, die Versorgung von chronisch Kranken zu verbessern. Denn im Gegensatz zu einer hervorragenden Akutversorgung kann die Betreuung chronisch Kranker in Deutschland im internationalen Vergleich noch verbessert werden. Das hat der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in seinem Gutachten zur medizinischen Über-, Unter- und Fehlversorgung von 2001 festgestellt und deshalb die Einführung spezieller Programme für chronisch Kranke empfohlen. Komplikationen und Folgeerkrankungen chronischer Krankheiten sollen durch eine gut abgestimmte, kontinuierliche Betreuung und Behandlung vermieden oder in ihrem Zeitpunkt des Auftretens verzögert werden. Haus- und Fachärzte, Krankenhäuser,
Reha-Einrichtungen, Therapeuten, Pflegedienste und andere Leistungserbringer sollen bei der medizinischen Betreuung eines Patienten koordiniert zusammenarbeiten. Im besten Falle werden alle Therapieschritte nach dem besten medizinischen Wissensstand aufeinander abgestimmt. Der medizinische Schwerpunkt der strukturierten Behandlungsprogramme liegt in einer qualitativen Verbesserung der medizinischen Versorgung der Patienten. Der Arzt legt gemeinsam mit dem Patienten den Behandlungsverlauf fest und vereinbart mit ihm Therapieziele. Dem Patienten soll geholfen werden, seine Krankheit besser einzuschätzen und gesundheitsförderndes Verhalten zu trainieren.
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Seit wann gibt es Disease-Management-Programme?
Erst durch die Koppelung zwischen dem Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung und DMP konnte die bessere Versorgung chronisch Kranker ermöglicht werden, ohne die Beitragssatzstabilität der gesetzlichen Krankenversicherungen zu gefährden. Im Jahr 2003 wurde das erste DMP - Diabetes mellitus Typ 2 - vereinbart. Gefolgt sind bis heute die DMP für Frauen mit Brustkrebs, Menschen mit koronarer Herzkrankheit (KHK), Diabetes mellitus Typ 1 und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung COPD.
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Was haben Disease-Management-Programme mit dem Risikostrukturausgleich zu tun?
Die von der Bundesregierung eingeleitete Verknüpfung von DMP mit dem Risikostrukturausgleich (RSA) war eine wichtige Grundvoraussetzung für die Umsetzung dieser Programme. Davor sorgten die Finanztransfers innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung dafür, dass Kassen mit vielen jungen, einkommensstarken Versicherten ohne Kinder an Kassen mit vielen alten, einkommensschwachen Versicherten einen Ausgleich entrichten mussten, um einen fairen Wettbewerb zu gewährleisten.
Mit den Disease-Management-Programmen erfolgte im RSA erstmals auch ein Transfer, der die Morbidität, d.h. die Dauer und Schwere einer Erkrankung berücksichtigt. Jeder Versicherte, der an einer der vom Bundesgesundheitsministerium ausgewählten chronischen Krankheiten leidet und sich in ein Disease-Management-Programm hat einschreiben lassen, wird für die Dauer der DMP-Teilnahme von der jeweiligen Krankenkasse gesondert im RSA berücksichtigt.
Am 01. Januar 2009 tritt der Gesundheitsfonds in Kraft. Um bei der Höhe der Zuweisung an die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds die Versichertenstruktur noch besser zu berücksichtigen zu können, wurde der RSA zu einem morbiditätsorientierten Ausgleich - Morbi-RSA - weiterentwickelt. Unabhängig von einer Teilnahme an einem DMP erhalten die Kassen je Versicherten eine Zuweisung und ggf. Morbiditätszuschläge für 80 schwerwiegende, kostenintensive chronische Erkrankungen.
Zusätzlich erhalten die Krankenkassen ab dem 01. Januar 2009 eine Zuweisung für den bürokratischen Aufwand der Durchführung der DMP aus dem Gesundheitsfonds.
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Was macht der Gemeinsame Bundesausschuss?
Der Gemeinsame Bundesausschuss (GemBA, früher Koordinierungsausschuss) spielt eine zentrale Rolle bei der Entwicklung von Programmen zur strukturierten Behandlung chronisch Kranker. Aufgaben und Zusammensetzung des GemBA sind im Sozialgesetzbuch V festgelegt. Als Gremium der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen setzt sich der Ausschuss paritätisch aus Mitgliedern der Bundesverbände der Leistungserbringer und der gesetzlichen Krankenkassen zusammen. Die Besetzung ist im § 91 Abs. 2 SGB V geregelt.
Der GemBA empfiehlt dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) Diagnosen, für die Disease-Management-Programme erarbeitet werden sollen und entwickelt die Anforderungen an diese Programme.
Das BMG legt per Verordnung die genauen Regelungen für die Disease-Management-Programme fest. Auf dieser Grundlage können die Krankenkassen ihre strukturierten Behandlungsprogramme beim Bundesversicherungsamt (BVA) zur Akkreditierung anmelden.
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Für welche Krankheitsbilder werden strukturierte Behandlungsprogramme angeboten?
Ärzte und Krankenkassen haben dem Bundesgesundheitsministerium im Februar 2002 Krankheitsbilder benannt, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollten. Das Ministerium ist dieser Empfehlung gefolgt.
Die AOK Rheinland-Pfalz bietet derzeit folgende Programme an:
- Brustkrebs
- Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2
- COPD (chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen)
- Koronare Herzkrankheit (KHK)
Das Bundesgesundheitsministerium hat zum 1. Juli 2002 die rechtlichen Vorraussetzungen für strukturierte Behandlungsprogramme geschaffen. Als erstes Programm wurde ein DMP Diabetes mellitus Typ 2 entwickelt.
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Wie funktionieren strukturierte Behandlungsprogramme
Die Teilnahme an einem Disease-Management-Programm ist für Patient und Arzt freiwillig. Patienten mit entsprechenden chronischen Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus Typ 2) können sich bei ihrem behandelnden Arzt oder ihrer Krankenkasse über Inhalt und Ablauf des Programms informieren. Wenn die Kasse des Patienten ein DMP für die vorliegende Krankheit anbietet und der Patient die Teilnahmevoraussetzungen erfüllt, kann er sich bei einem in das Programm eingebundenen Arzt, den er damit als seine Koordinierungsstelle auswählt, in das Programm eintragen lassen. Der Patient unterschreibt die Teilnahmeerklärung und seine Einwilligung zur Datenweitergabe. Diese Dokumente werden vom Arzt an die DMP- Datenstelle der AOK weitergeleitet. Der Arzte bestätigt mit seiner Unterschrift auf der Teilnahmeerklärung das die Teilnahmevoraussetzungen vorliegen und koordiniert von diesem Moment an die Behandlung des Patienten.
Ärzte und Patienten folgen Diagnose- und Therapieplänen, die auf einer aktuellen und gesicherten Auswertung medizinischer Forschung (evidenzbasierte Medizin) beruhen. Verlauf der Behandlung und Therapieziele werden zwischen Arzt und Patient abgestimmt, regelmäßige Folgetermine und ggf. Schulungen vereinbart. Der Arzt dokumentiert den Verlauf der Behandlung systematisch und übermittelt die Dokumentationensdaten elektronisch an die DMP-Datenstelle der AOK Rheinland-Pfalz. Aus diesen Daten erstellte Feedback-Berichte unterstützen den Arzt in der Bewertung der Prozess- und Behandlungsqualität seiner Praxis. Die Aufwendungen für Dokumentationen und programmabhängige Behandlungsgespräche bzw. Schulungen werden gesondert vergütet.
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Was ist evidenzbasierte Medizin?
Im Gesetz (§ 137 f Sozialgesetzbuch V) ist festgelegt, dass sich die Behandlung in einem strukturierten Behandlungsprogramm an evidenzbasierten Leitlinien orientieren muss. Die allgemein anerkannte Definition von evidenzbasierter Medizin stammt von Sackett: „Die Praxis der evidenz-basierten Medizin bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung. Mit individueller klinischer Expertise meinen wir das Können und die Urteilskraft, die die Ärzte durch ihre Erfahrung und klinische Praxis erwerben.“
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Was macht die AOK Rheinland-Pfalz?
Die AOK bietet ihren Versicherten strukturierte Behandlungsprogramme an. Im Mittelpunkt steht die kontinuierliche und strukturierte Behandlung der Patienten. Die Programme der AOK beinhalten die für alle Krankenkassen gleichen medizinischen Inhalte - darüber hinaus aber zusätzliche Serviceleistungen: Die AOK bietet den eingeschriebenen Patienten umfangreiche Informationen an, die es ihnen ermöglichen, ihre Erkrankung besser zu verstehen und den Verlauf im Rahmen des Möglichen günstig zu beeinflussen.
Die AOK-Programme regeln durch Verträge mit Ärzten die Zusammenarbeit der medizinischen Versorgungsstufen. Die Rolle des Koordinators übernimmt ein vom Patienten gewählter Arzt. Das Ziel ist eine qualitative Verbesserung der medizinischen Versorgung für chronisch kranke Menschen. Unabhängige Forschungsinstitute bestätigen, dass z.B. Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2, die an einem DMP teilnehmen, besser versorgt werden und die gesundheitliche Situation verbessert wird.
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Wollen die Krankenkassen durch DMP Kosten sparen?
Disease-Management-Programme dienen in erster Linie der Verbesserung der Versorgung chronisch kranker Patienten. Die Ärzte erhalten Empfehlungen für Behandlungsoptionen, die ihren positiven Nutzen und ihre Sicherheit in Langzeitstudien bewiesen haben. Im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme werden keine Versorgungsleistungen ausgeschlossen. Hierdurch können sogar Mehrkosten entstehen.
Wenn durch die strukturierte Behandlung im DMP Folgeerkrankungen vermieden werden können, können dadurch aber auch Kosten für die Behandlung dieser Folgeerkrankungen eingespart werden.
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Wird die freie Arztwahl eingeschränkt?
Aufgrund der Dauer und der Komplexität der Erkrankung ist es erforderlich, einen Koordinator zu wählen. Die Patienten können aber ohne Angabe von Gründen den Koordinator wechseln. Die freie Arztwahl bleibt im DMP erhalten, da die Patienten unter den koordinierenden Ärzten jederzeit wechseln können, ohne das Disease-Management-Programm verlassen zu müssen und die Patienten auch andere Ärzte neben ihrem Koordinationsarzt aufsuchen können, insbesondere bei besonderen krankheitsbezogenen Fragestellungen und Überweisungen.
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Werden Ärzte durch strukturierte Behandlungsprogramme bevormundet?
Bei strukturierten Behandlungsprogrammen entscheidet der Arzt zusammen mit dem Patienten und legt in gegenseitigem Einvernehmen die Behandlung fest. Die Ärzte erhalten dabei Unterstützung durch die Versorgungsinhalte (evidenzbasierte Medizin). Das Arzt-Patienten-Verhältnis, die Behandlungsfreiheit des Arztes und die freie Arztwahl werden durch DMP nicht angetastet.
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Müssen Ärzte zusätzlichen Verwaltungsaufwand leisten?
Der zusätzliche Verwaltungsaufwand besteht in regelmäßiger Wiedereinbestellung der Patienten und in der regelmäßigen Dokumentation der Behandlungsergebnisse. Obwohl jede Krankenkasse eigene DMP anbieten kann, gibt es für Ärzte ein einheitliches Vorgehen für alle Kassenpatienten. Ärzte, die sich an dem Programm beteiligen, erhalten für den Mehraufwand eine finanzielle Vergütung.
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Werden Patienten außerhalb strukturierter Behandlungsprogramme schlechter versorgt?
Disease-Management-Programme greifen nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ein. Das heißt: Patienten, die sich gegen die Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm entscheiden, erhalten grundsätzlich die gleichen gesetzlichen Leistungen. Der entscheidende Vorteil für Patienten in einem Disease-Management-Programm ist die Qualität und Kontinuität einer abgestimmten Behandlung.
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Wie werden die Daten von Patienten und Ärzten geschützt?
Die Krankenkassen müssen sich bei der Datenerhebung an gesetzliche Datenschutzvorgaben halten. Grundsätzlich entscheidet der Patient, welche Daten an die Krankenkasse weitergegeben werden. Die ärztliche Schweigepflicht wird nicht angetastet. Die Krankenkassen erhalten nur die Daten, die für eine Durchführung der Programme und ihre fortlaufende Verbesserung unbedingt notwendig und gesetzlich vorgesehen sind. Der Datenschutz ist durch Einbindung der Datenschützer auf Bundes- und Landesebene gewährleistet.
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Welche Vorteile hat der DMP-Arzt?
Die AOK-Disease-Management-Programme unterstützen die Ärzte bei der umfassenden Behandlung und Betreuung ihrer Patienten. Dabei wird die Verantwortung und Entscheidungsfreiheit der Ärzte nicht beschnitten.
Vorteile von DMP sind beispielsweise:
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Welche Vorteile bieten die DMP den Patienten?
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Sicherung einer strukturierten, interdisziplinären und sektorenübergreifenden Behandlung nach einheitlichen, qualitätsgesicherten Richtlinien.
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Die Versicherten der AOK Rheinland-Pfalz werden jederzeit von qualifizierten Ärzten resp. Krankenhäusern begleitet und behandelt.
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DMP bietet patientientengerechte Informationen und fördert die Eigenkompetenz der Patienten.
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Verbesserung der Behandlungsqualität.
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Steigerung der persönlichen Lebensqualität.
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Behandlungsschritte und -ziele können gemeinsam und individuell mit dem koordinierenden DMP-Arzt festgelegt werden.
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Mehr Behandlungstransparenz durch Aushändigen der regelmäßig erhobenen Dokumentationsdaten.
- Ein sogenannter Reminder erinnert an ausstehende und anfallende Dokumentationen, damit eine Ausschreibung aufgrund fehlender Dokumentationen aus dem strukturierten Behandlungsprogramm der AOK Rheinland-Pfalz vermieden werden kann.
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